Ustalanie granic w pracy z podopiecznymi z zaburzeniami psychicznymi. Część II Opracowała: Ilona Michałowska-Olechnowicz, terapeuta zajęciowy m.in. w domu pomocy społecznej, certyfikowany terapeuta metody Snoezelen I stopnia, pedagog Wytyczenie granic oraz stosowanie zachowania asertywnego w pracy z podopiecznym prowadzi do powstania prawidłowej relacji terapeutycznej. Relację terapeutyczną można traktować jako psychologiczny katalizator dla wszelkich oddziaływań o charakterze terapeutycznym, takich jak: • udzielanie wyjaśnień, • przekonywanie do pożądanego postępowania w chorobie i konieczności stosowania się do otrzymanych zaleceń, • uspokajanie, pocieszanie, udzielanie wsparcia itp. Kontakt terapeutyczny Relacja terapeutyczna lub inaczej kontakt terapeutyczny dotyczy dwóch zasadniczych aspektów. Pierwszy to aspekt emocjonalny, odnoszący się do ważnych cech emocjonalnej atmosfery kontaktu, takich jak: poczucie bezpieczeństwa i zaufania, akceptacji i szacunku, troski, empatii, rzetelności i uczciwości. Drugi aspekt relacji terapeutycznej to aspekt zadaniowy ukierunkowany na uzyskanie jak najgłębszych efektów terapeutycznych, a także złagodzenie emocjonalnych problemów podopiecznego związanych z chorobą i sytuacją, w jakiej się znalazł. W pracy z osobami z problemami psychicznymi sztuka nawiązywania kontaktów polega w dużej mierze na umiejętności kierowania emocjami innych osób. Empatia wobec podopiecznego Relacja terapeutyczna kształtowana jest na bazie głębokiej empatii terapeuty wobec podopiecznego, czyli zdolności odczuwania jego stanów psychicznych, spojrzenia z jego perspektywy na rzeczywistość. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że empatia w pracy z podopiecznym nie oznacza dosłownego „brania na siebie” jego choroby – co znaczy, że kiedy terapeuta pracuje z kimś w głębokiej depresji, sam nie popada w depresję. Natomiast rozumie, co się dzieje z pacjentem, i chce mu pomóc. Budowaniu zaufania służy również okazywanie zainteresowania problemami, uważne słuchanie, docenianie wysiłków związanych z radzeniem sobie z problemami. W procesie nawiązywania kontaktu z osobą z zaburzeniami psychicznymi należy zwrócić uwagę na aspekt emocjonalny, poznawczy czy społeczny.   Komunikacja terapeutyczna Prawidłowa relacja terapeutyczna jest podstawą komunikacji terapeutycznej, która ma charakter wspierający, wspomagający leczenie. Podstawowe cele komunikacji terapeutycznej obejmują: • łagodzenie negatywnych emocji podopiecznego, takich jak lęk, apatia, złość, poczucie krzywdy, winy lub bezsilności, często doświadczanych w chorobie, • umacnianie wewnętrznych sił psychicznych podopiecznego, czyli wspomnianych wcześniej zasobów, pozwalających lepiej radzić sobie ze stresem choroby, • wzmacnianie współpracy z podopiecznym. W komunikacji terapeutycznej istotny jest jej zadaniowy i racjonalno-motywacyjny charakter, a jej główny cel to konsolidacja problemów podopiecznego związanych z procesem chorobowym, leczeniem oraz adaptacją do aktualnej sytuacji. Szacunek, życzliwość, akceptacja uczuć pacjenta czy też empatia to składniki relacji terapeutycznej, które pomogą podopiecznemu zrozumieć własne trudności. To z kolei buduje w relacji klimat sprzyjający zaufaniu, bezpieczeństwu emocjonalnemu, a także daje możliwość przepracowania nieprzyjemnych emocji, których maskowanie czy tłumienie może powodować pogorszenie samopoczucia. Wspierająca jest również autentyczność profesjonalnie pomagającego, zdolność do aktywnego słuchania, ciepło, zainteresowanie i dostosowywanie komunikatów do aktualnych możliwości osoby z zaburzeniami psychicznymi. Nawiązanie dobrej relacji terapeutycznej z podopiecznym sprzyja porozumieniu, dobrej współpracy, usuwaniu trudności i rozbieżności zaburzających proces leczenia. Różne stany chorobowe wymagają szczególnego sposobu komunikowania się z podopiecznym. W przypadku osoby z zaburzeniami psychicznymi jest to szczególnie trudne z powodu różnorakich zmian chorobowych m.in. w myśleniu, świadomości, intelekcie, uczuciach czy działaniach. Niezastąpioną rolę spełnia tutaj terapeuta, który powinien nadać odpowiedni sens spotkaniom i za pomocą komunikacji zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej podjąć się próby pomocy. Osoby z chorobami psychicznymi najczęściej odczuwają silną potrzebę pomocy terapeutycznej, traktując osiągane w jej toku postępy jako ulgę w cierpieniu. Bliskość a dystans w relacjach Bez względu na rodzaj zaburzeń podopiecznych osobliwe przeżycia osób z zaburzeniami psychicznymi muszą napotkać na wyważoną i profesjonalną reakcję fachowo pomagającego. Można zatem stwierdzić, że w interakcji z człowiekiem ulegającym zaburzeniom psychicznym terapeuci powinni zapewniać przeciwwagę do destabilizującego potencjału choroby psychicznej. W obliczu lęku i chaosu powinni dążyć do przekazania stabilności, równowagi, harmonii. Kiedy wypowiedzi i zachowanie chorego obrazują destrukcję, powinni wytrzymać atak i obrać pozycję terapeutycznego braku zgody na taki stan rzeczy. Osobie, która się izoluje i zamyka w sobie – warto oferować zespolenie emocjonalne, autentyczność, sygnalizować bliskość, która nie wyklucza dystansu. Bliskość w relacjach z pacjentem stanowi ważny czynnik, lecz równie istotny jest dystans. W większości przypadków chcemy stworzyć fizyczną i emocjonalną przestrzeń pomiędzy sobą a podopiecznym. Dystans personalny stanowi ważny komunikat niewerbalny. Odległość, którą ludzie zachowują w stosunku do innych osób, pokazuje między innymi stosunek emocjonalny do rozmówcy (sympatia do kogoś bądź jej brak), status społeczny (podopieczny i osoba fachowo pomagająca), typ prowadzonej rozmowy (łatwa lub trudna). W relacji terapeuta–podopieczny inwazyjne przełamywanie dystansu może wzbudzić niechęć, dezorientację i lęk. Rola, którą odgrywamy, niejako warunkuje więc nasze zachowanie. Istotnym zagadnieniem dotyczącym dystansu w relacji terapeutycznej jest przechodzenie na ,,ty” z podopiecznym. Taka sytuacja stwarza zbędne złudzenie równego dystansu w terapii, podczas gdy z założenia pozycja terapeuty jest z góry określona i dominująca. Taka postawa stwarza również ryzyko wzajemnego przekroczenia granic oraz niepotrzebną pokusę nadmiernego zbliżania się do siebie, co może niekorzystnie wpłynąć na dalszą relację terapeutyczną. Granice wpływu terapeutycznego Kolejną znaczącą kwestią w pracy z osobami z problemami psychicznymi jest ustalenie granic wpływu terapeutycznego, które polega głównie na respektowaniu prawa podopiecznych do własnych wartości, poglądów i postaw. Zdążają się jednak sytuacje, gdy granica wpływu terapeutycznego zostaje przekroczona po obu stronach – a to pod żadnym pozorem nie powinno mieć miejsca. Wówczas dochodzi do manipulacji, krytyki podopiecznego oraz naruszenia granicy prywatności. Manipulacja – to forma wywierania wpływu na osobę w taki sposób, by nieświadomie i z własnej woli realizowała cele manipulatora. Jest to działanie nieetyczne. Zachowanie takie dostrzegane jest, gdy: • terapeuta traktuje podopiecznego przedmiotowo, nie respektuje jego wolności, nie zezwala na odmienność zdania czy motywów działania, które nie są zgodne z jego wskazówką – w takiej sytuacji może dojść do wyzwolenia uczucia gniewu, złości, niechęci przed współdziałaniem, • osoby chorujące podczas współpracy manipulują terapeutą/opiekunem, narzucając mu własne poglądy i przekonania, • terapeuta podejmuje decyzje za podopiecznego; przez decydowanie o kimś pozbawiamy go tym samym prawa do wolności wyboru, odpowiedzialności za własne życie – sprawiamy, że osoba zamyka się, wycofuje. Krytyka i ocena – zwłaszcza dotycząca podopiecznego, a nie jego poczynań. Negatywna ocena podopiecznego jako osoby, a nie jego zachowania, najczęściej powoduje agresję lub stan zamknięcia i izolacji wewnętrznej. Naruszanie granic prywatności – zachwiany zostaje podstawowy element w pracy terapeutycznej, a więc ustalenie granic prywatności obu stron. Podopieczny ma prawo nie odpowiedzieć na pytanie, jeśli uzna je za zbyt osobiste, a terapeuta powinien to uszanować. Jeśli podczas terapii dojdzie to przekroczenia granic, wówczas u podopiecznego mogą pojawiać się złość, żal. Do przekroczenia bariery często dochodzi również w sytuacji, gdy podopieczny nie szanuje prywatności terapeuty, zadając krępujące pytania. Owoce współpracy Generalnie można uznać, że zasady, wytyczone cele lub wysiłki przynoszą pożądane rezultaty, gdy podopieczny komunikuje, że: • czuje się lepiej zrozumiany, • czuje się bezpieczny, • widzi, że może lepiej funkcjonować w codziennych sytuacjach życia społecznego, • widzi, że jego relacje z innymi uległy poprawie, nawiązuje lepszy kontakt interpersonalny, • jest aprobowany pomimo swoich symptomów chorobowych, • sądzi, że jest inaczej postrzegany, • postawa terapeuty i relacja z nim sprawiają, że lepiej rozumie samego siebie. Podsumowanie Profesjonalne podejście do człowieka cierpiącego na zaburzenia psychiczne umożliwia całkowity jego odbiór oraz kompleksowe spojrzenie na jego osobę. Pozytywne postawy fachowo pomagających, umiejętność nawiązywania kontaktu z osobami dotkniętymi zaburzeniami psychicznymi, gotowość do wchodzenia w relacje z nimi oraz rozumienie ich zachowań i znajomość doświadczanych problemów wywierają istotny wpływ na przebieg pracy terapeutycznej i rehabilitacyjnej. Bibliografia: • Fizjoterapia w psychiatrii, red. A. Florkowski, Warszawa 2012. • M. Giannantonio, Być asertywnym, Kraków 2011. • J. Meder, Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie, Warszawa 2000. • P. Mellody, Toksyczne związki. Anatomia i terapia współuależnienia, Warszawa 2013. • M. Motyka, Komunikacja terapeutyczna, w: Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie, red. A. Kwiatkowska i in., Warszawa 2012. • M. Motyka, Komunikacja terapeutyczna w opiece ogólnomedycznej, Kraków 2011. • J. Sakowska, Szkoła dla rodziców i wychowawców. Część 1, Warszawa 2008. • H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Warszawa 2011. • E. Wilczek-Rużyczka, Komunikowanie się z pacjentem chorym psychicznie, Lublin 2007. • E. Wilczek-Rużyczka, Komunikowanie się z pacjentem chorym psychicznie, w: Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie, red. A. Kwiatkowska i in., Warszawa 2012. Schemat budowania profesjonalnej współpracy z osobą chorą psychicznie znajdą Państwo w załączniku.