(dane adresowe przedszkola) (miejscowość, data) Komendant Powiatowy/Miejski Państwowej Straży Pożarnej Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia próbnej ewakuacji w przedszkolu Stosownie do treści § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 822 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: ................................................................................................................. (podać rodzaj budynku, funkcję i lokalizację) zarządzanym przez: ...................................................................................................................... Planowany termin ćwiczeń: ................................., godz. ...................... Proponowany scenariusz ćwiczeń (określić obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywaną liczbę uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki organizacyjne i techniczne itp.): Dodatkowo przedstawiam charakterystykę obiektu objętego ćwiczeniem: 1) powierzchnia: ................. m2, 2) kubatura: ................. m3, 3) wysokość: ................. m, 4) liczba kondygnacji nadziemnych: ................., 5) liczba kondygnacji podziemnych: ................. Planowany współudział/nadzór (kto będzie nadzorował ćwiczenia, w szczególności przedstawiciele Państwowej Straży Pożarnej, Ochotniczej Straży Pożarnej, innych jednostek ochrony przeciwpożarowej, specjalista lub inspektor ochrony przeciwpożarowej, specjalista lub inspektor BHP itp.): (podpis dyrektora)