Arkusz wielospecjalistycznej oceny funkcjonowania dziecka Dane dziecka: Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………… Data urodzenia: …………………………………………………………………………………… Grupa: ……………………………………………………………………………………………. Data wydania orzeczenia: ……………………………………………………………………….… Nr orzeczenia: …………………………………………………………………………………… Rozpoznanie (z orzeczenia): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ogólna sprawność fizyczna (motoryka duża): Dziecko nie porusza się samodzielnie; potrafi stać w pionizatorze, siedzi z podparciem. Dziecko krótkotrwale utrzymuje głowę w równowadze. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Sprawność rąk dziecka (motoryka mała): Spastyczność w obrębie dłoni; nie chwyta przedmiotów przy zetknięciu z dłonią; kieruje rękę do ust; prawa ręka o mniejszej sprawności. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Zmysły (wzrok, słuch, czucie, węch, równowaga) i integracja sensoryczna: Oczopląs, zachowane poczucie światła; krótkotrwale koncentruje się na bodźcu świetlnym pulsacyjnym, wymaga wspomagania głosem. Występują momenty poszukiwania wzrokiem źródła światła, ale w przypadku bodźca podawanego z boku głowy – brak reakcji. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Percepcja słuchowa i mowa: Reaguje na głos matki i znanych osób. Reaguje na swoje imię. Odwraca głowę w kierunku źródła dźwięku, nasłuchuje, skupia uwagę na dźwiękach. Zachowana koordynacja słuchowo-ruchowa. Pojawia się wokaliza inna niż krzyk. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Percepcja dotykowa: Toleruje różne bodźce dotykowe, pozwala się obejmować, masować. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Powonienie i smak: Toleruje różnorodne bodźce smakowe i węchowe. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Funkcje poznawcze: Występuje reakcja na bodźce zewnętrzne, podejmuje próby wykonywania ruchów w celu podtrzymania akcji; powtarza ruchy. Najchętniej poznaje przedmioty poprzez wkładanie do ust, gryzienie, lizanie. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Samodzielność: Wymaga stałej opieki, niesamodzielna w zakresie samoobsługi, spożywa pokarmy w postaci rozdrobnionej, nie występuje gryzienie, przeżuwanie. Łyka pokarmy, blokuje pokarm językiem w czasie jedzenia. Nie wykazuje szczególnych preferencji pokarmowych; nie sygnalizuje potrzeb fizjologicznych. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rozwój społeczno-emocjonalny: Dziecko o pogodnym usposobieniu. Chętnie poddaje się różnego typu aktywnościom. Nie wykazuje lęku przed ćwiczeniami terapeutycznymi. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Inne obszary ważne z punktu widzenia funkcjonowania dziecka: Pokój dziecka powinien być wyposażony w sprzęt rehabilitacyjny dostosowany do aktualnych potrzeb i możliwości psychoruchowych dziecka, umożliwiający terapię w optymalnych warunkach: fotelik pionizujący, materac, wałki. W celu stymulacji przedsionkowej należałoby wyposażyć pokój w huśtawkę, fotel bujany, fotel obrotowy, hamak, koc. Kolorystyka pomieszczenia powinna być utrzymana w kontrastowych, intensywnych barwach (czarno-biały, czarno-żółty, czerwono- -niebieski), należy dobrać tkaniny i powierzchnie z dużymi wzorami (spirale, grochy, szachownice). Należy stosować dobre, górne oświetlenie. Wskazane jest też, by w razie potrzeby istniała możliwość całkowitego zaciemnienia pokoju dziecka. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Metody wykorzystywane w pracy rehabilitacyjnej: • stymulacja polisensoryczna, • masaż logopedyczny, • zabawy paluszkowe, • masaż dłoni, • ………………………………………………………………………………………………… • ………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………………… (podpisy przedstawicieli poradni) (podpisy rodziców)