………………………………………………. …………………………… (nazwa jednostki realizującej WWRD) (miejsce i data) ……………………………………………… (adres) ………………………………………………………… (imiona i nazwisko rodziców) ………………………………………………………… (adres zamieszkania) ………………………………………………………… (telefon) ………………………………………………………… (e-mail) Umowa dotycząca objęcia dziecka zajęciami z zakresu wczesnego wspomagania rozwoju Dziecko ………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) urodzone ………………………………………………………………………………………, (data i miejsce) uczęszczające do ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres przedszkola) do grupy ……….………………………………………………………………………………, (nazwa grupy przedszkolnej) na podstawie Opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka nr ………………………………………… wydanej przez …………………………………… ………………………………………………………………………………………………… w ramach terapii będzie objęte następującymi zajęciami w miesięcznym wymiarze ………… godzin: • ……………………………………………………………………… prowadzone przez …………………………………………………………………………………………, • ……………………………………………………………………… prowadzone przez …………………………………………………………………………………………, • ……………………………………………………………………… prowadzone przez ………………………………………………………………………………………… • ……………………………………………………………………… prowadzone przez …………………………………………………………………………………………, • ……………………………………………………………………… prowadzone przez ………………………………………………………………………………………… Zajęcia będą prowadzone ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (miejsce prowadzenia zajęć) Zespół terapeutów podczas zajęć z …………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) będzie realizował z dzieckiem indywidualny program wczesnego wspomagania, ukierunkowując jego cele na: • rozwój w sferze fizycznej, emocjonalnej, społecznej oraz intelektualnej dziecka, • poprawę jego funkcjonowania w środowisku rodzinnym oraz rówieśniczym, • eliminowanie barier i ograniczeń w środowisku oraz wzmacnianie uczestnictwa dziecka w życiu społecznym, • przygotowanie go do nauki w szkole, • analizowania skuteczności podejmowanych działań w ramach pomocy dziecku i rodzinie oraz wprowadzania zmian we wcześniej opracowanym programie. W ramach współpracy z rodzicami, terapeuci są zobowiązani do: • bieżącego informowania rodziców o postępach ich dziecka, • udzielania instruktażu, porad oraz prowadzenie konsultacji w zakresie pracy z dzieckiem, których celem jest poprawa funkcjonowania dziecka we wszystkich sferach rozwoju, • wzmacnianie więzi emocjonalnej pomiędzy rodzicami i dzieckiem. W celu poprawy sytuacji dziecka oraz warunków jego rozwoju pracownicy poradni mogą nawiązać współpracę z: • przedszkolem, inną formą wychowania przedszkolnego, oddziałem przedszkolnym w szkole podstawowej, do którego uczęszcza dziecko, lub innymi podmiotami, w których dziecko jest objęte oddziaływaniami terapeutycznymi, w celu zapewnienia spójności wszystkich oddziaływań wspomagających rozwój dziecka, • podmiotem leczniczym w celu zdiagnozowania potrzeb dziecka wynikających z jego niepełnosprawności, zapewnienia mu wsparcia medyczno-rehabilitacyjnego i zalecanych wyrobów medycznych oraz porad i konsultacji dotyczących wspomagania rozwoju dziecka, • ośrodkiem pomocy społecznej w celu zapewnienia dziecku i jego rodzinie pomocy, stosownie do ich potrzeb. Rodzice zobowiązują się do: • regularnego uczestnictwa dziecka w zajęciach wczesnego wspomagania, • każdorazowego informowania poradni o nieobecności dziecka na zajęciach terapeutycznych, • współtworzenia indywidualnego programu wczesnego wspomagania, • kontynuowania, na podstawie przekazywanych przez terapeutów instrukcji, podjętych przez nich działań w domu rodzinnym, • wspólnego omawiania skuteczności podjętych działań oraz dzielenia się sugestiami dotyczącymi pracy z dzieckiem. Ochrona danych osobowych Zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) informujemy Panią/Pana, że administratorem danych osobowych jest Pani/Pan …………………………………………………………………………………………………, (imię i nazwisko administratora danych) która/który zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe pozostałych członków Pani/Pana rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wyłącznie w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków placówki w związku z realizowaniem celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dziecka. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka i rodziców przez pracowników …………………………………………………………………………………….……………, (nazwa placówki) w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. ……………………………………… …………………………………… (podpisy rodziców) (podpis dyrektora jednostki realizującej WWRD)