................................................................................................ ................................................................................................ (pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)* 1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki Inspektor Sanitarny, Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 59.), Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej** w ..................................... 2) Okręgowy Inspektor Pracy w ................................ Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................ 3. Adres zamieszkania ................................................................................................................ 4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ............................................................................ 5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*** Inna forma wykonywania pracy ............................................................................................. 6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) Pełna nazwa ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................. Adres ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Numer identyfikacyjny REGON ............................................................................................ 7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Pełna nazwa ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................. Adres ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Numer identyfikacyjny REGON ............................................................................................ 8. Stanowisko i rodzaj pracy ...................................................................................................... 9. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie ............................................... ................................................................................................................................................. 10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy .......................................................................................... 11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ................................................................................................................................................. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ............................................................................................................................. 12. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Data .......................................... ............................................................ (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej) * W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko. ** Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej. *** Niepotrzebne skreślić.