........................................................ (pieczęć jednostki orzeczniczej) Orzeczenie lekarskie nr … o rozpoznaniu choroby zawodowej Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .................................................................................. Adres zamieszkania ...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON) ............................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ............................................................................................................ Czynniki narażenia zawodowego ................................................................................................. ....................................................................................................................................................... Okres narażenia zawodowego ...................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Pełna nazwa choroby zawodowej ................................................................................................ ......................................................................................................................................................, wymienionej w poz. .......... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. Uzasadnienie ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Data ................................. ............................................ (podpis i pieczęć lekarza) Pouczenie: • Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano. • Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne. Otrzymują: 1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 59.), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, 2) pracownik lub były pracownik, 3) lekarz kierujący na badania, 4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.