........................................................................................... (nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)* w ................................................... ............................, ........ (miejscowość, data) Decyzja nr ... o stwierdzeniu choroby zawodowej Na podstawie art. 104 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm.) i art. 5 pkt 4a Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 59) po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u Pani/Pana ................................................................................................................................................. stwierdzam chorobę zawodową (pełna nazwa choroby zawodowej) ............................................................................................., wymienioną w poz. ............ wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. Uzasadnienie Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ................... o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ................................................................... ......................................................................................................................................................, otrzymanego w dniu ...................................., oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących (imię i nazwisko) ........................................................................................................................., ur. (miejsce i data urodzenia) ....................................................................................................., zam. w ........................................................................................................................................., nr ewidencyjny PESEL, o ile posiada ........................................................................................., zatrudnionej/zatrudnionego (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za przyczynę choroby zawodowej) .................................................. ....................................................................................................................................................... w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) .................................................................................. ....................................................................................................................................................... ................................................................... (podpis i pieczęć okrągła państwowego inspektora sanitarnego)* Pouczenie: • Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. • Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego. • Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach. • Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego. • Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. Otrzymują: 1) pracownik lub były pracownik, 2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej, 3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, 4) właściwy okręgowy inspektor pracy. * Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.