Rejestr wypadków przy pracy Lp. Nr i data sporządzenia protokołu Imię i nazwisko poszkodowanego Miejsce, data i godzina wypadku Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego Liczba dni niezdolności do pracy Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy (tak/nie) Data przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosku o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy Wnioski i zalecenia profilaktyczne Inne informacje 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4