Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej (wypełnić drukiem) Imię/imiona: ................................................................................................................................................. Nazwisko: ................................................................................................................................................. PESEL Data urodzenia: ................................................................................................................................................. (dzień) (miesiąc słownie) (rok) Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. Adres miejsca zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów kandydata: ……………………………………………………………………………………………… Numery telefonów rodziców kandydata / prawnych opiekunów – o ile posiadają: ................................................................................................................................................. (domowy) (komórkowy matki/ojca) (w razie nagłego wypadku powiadomić) Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata / prawnych opiekunów – o ile posiadają: ………………………………………………………………………………………………. Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. 3) ................................................................................................................................................. Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych przez organ prowadzący Lp. Kryterium rekrutacyjne organu prowadzącego Wymagany dokument Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny? 1. Kryterium dochodowe Oświadczenie rodzica 2. 3. 4. 5. 6. Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktów: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. 3) ................................................................................................................................................. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Dane osobowe podane we wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego, prowadzonego na podstawie Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.). W tym zakresie wnioskodawca wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 160 Ustawy Prawo oświatowe. Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznej szkoły, do którego wniosek został złożony. Obowiązek informacyjny Informujemy, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Szkoła Podstawowa ......................................, z siedzibą w ....................................., ul. ................ 2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można skontaktować się z ............................................................, adres e-mail: ................................, tel. .................. 3. Dane osobowe w zakresie zawartym w niniejszym formularzu będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do szkoły. 4. Obowiązek podania danych jest warunkiem przeprowadzenia rekrutacji i wynika z przepisów Ustawy Prawo oświatowe, a ich niepodanie może skutkować odmową przeprowadzenia rekrutacji i przyjęcia dziecka do placówki. 5. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych jest dostępna: • na stronie internetowej szkoły, • na tablicy ogłoszeń, • w sekretariacie szkoły. .............................................................. .............................................................. (miejscowość, data) (podpisy wnioskodawców)