Rejestr wypadków uczniów lub osób pozostających pod opieką szkoły lub przedszkola Lp Imię i nazwisko (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki) Data i rodzaj wypadku Miejsce wypadku i rodzaj zajęć Rodzaj urazu i jego opis Okoliczności wypadku Udzielona pomoc Środki zapobiegawcze, wydane zarządzenia Uwagi Podpis dyrektora szkoły lub placówki 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 2. 3. 4. 5.