........................................................ (pieczęć placówki) (miejscowość, data) Sz.P. ............................................. Minister Edukacji Narodowej za pośrednictwem .................................. Kuratora Oświaty Wniosek o wyrażenie zgody na prowadzenie eksperymentu pedagogicznego Na podstawie art. 45 ust. 9 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) oraz uchwały rady pedagogicznej, wnoszę o wyrażenie zgody na prowadzenie eksperymentu pedagogicznego ....................................................................................................................................................... (nazwa eksperymentu) w Przedszkolu .............................................................................................................................. (pełna nazwa placówki) Planowany eksperyment pedagogiczny wymaga/nie wymaga przyznania placówce dodatkowych środków budżetowych przez organ prowadzący przedszkole na finansowanie planowanych działań . 1. Informacje dotyczące eksperymentu pedagogicznego ....................................................................................................................................................... (nazwa eksperymentu) Czas trwania Cel Założenia Sposób realizacji 2. Oświadczam, że cel, założenia oraz sposób realizacji eksperymentu pedagogicznego ....................................................................................................................................................... (nazwa eksperymentu) prowadzonego w Przedszkolu ...................................................................................................... (pełna nazwa placówki) nie prowadzą do zmiany typu lub rodzaju placówki, nie naruszają uprawnień dziecka do bezpłatnej nauki, wychowania i opieki w zakresie ustalonym w Ustawie Prawo oświatowe oraz w Ustawie o systemie oświaty. .................................................................. (podpis i pieczęć dyrektora przedszkola) 3. Załączniki: 1) Uchwała rady pedagogicznej w sprawie eksperymentu pedagogicznego. 2) Opinia rady placówki. 3) Opinia rady rodziców. 4) Opinia jednostki naukowej dotycząca założeń eksperymentu wraz ze zgodą tej jednostki na sprawowanie opieki nad przebiegiem tego eksperymentu. 5) Pisemna zgoda organu prowadzącego przedszkole na finansowanie planowanych działań .