.................................................... .................................................... (pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data) lub miejsce zamieszkania) .................................................... (numer REGON-PKD) Świadectwo pracy 1. Stwierdza się, że ......................................................................................................................, (imię/imiona i nazwisko pracownika) imiona rodziców .........................................................................................................................., urodzona/urodzony ….................................................................................................................., (data urodzenia) była zatrudniona/był zatrudniony ................................................................................................. (pracodawca) w okresie od ........................ do ........................ w wymiarze ....................................................., w okresie od ........................ do ........................ w wymiarze ....................................................., w okresie od ........................ do ........................ w wymiarze ...................................................... 2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (rodzaj wykonywanej pracy lub zajmowane stanowiska albo pełnione funkcje) 3. Stosunek pracy ustał w wyniku: a) rozwiązania .............................................................................................................................. (tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy) b) wygaśnięcia .............................................................................................................................. (podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy) 4. Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy ........................................................................................................................ (okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania) 5. W okresie zatrudnienia pracownik: 1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: ......................................................................................................................................................, (urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy) w tym: ......................................................................................................................................................, (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy) 2) korzystał z urlopu bezpłatnego: ......................................................................................................................................................, (okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia) 3) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze ..................................... w ...................... częściach 4) wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie ....................................................................................................................................................... (podstawa prawna udzielenia urlopu) w wymiarze ..................................... w ...................... częściach, w tym na podstawie art. 1821C § 3 Kodeksu pracy w ...................... częściach, 5) wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie ....................................................................................................................................................... (podstawa prawna udzielenia urlopu) w wymiarze ............................................................. w okresie (okresach) .................................. w ....................... częściach, 6) korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 1868 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy, w okresie (okresach) ...................................................., 7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ......................................................................................................................................................, (liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy) 8) był niezdolny do pracy przez okres .................................................................................. dni, (liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie, zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy) 9) ................................................................................................................................................., (dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, przypadające w okresie od 1 stycznia 2003 r. do 31 grudnia 2003 r., zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie) 10) odbył służbę wojskową w okresie ........................................................................................, (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych) 11) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ......................................................................................................................................................, (okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska) 12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy .............................................................................................................., 13) ................................................................................................................................................ (okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty) 6. Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ....................................................................................................................................................... (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej) ....................................................................................................................................................... (wysokość potrąconych kwot) 7. Informacje uzupełniające: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) Pouczenie Pracownik może w ciągu siedmiu dni od otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu siedmiu dni od otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w ………………… (podstawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu pracy). Sposób wypełniania świadectwa pracy 1. Nr REGON-PKD – stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny. 2. Data – w przypadku wystawiania nowego świadectwa pracy, zgodnie z § 7 ust. 1, 2 i 4 i 4a Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy (Dz.U. z 2018 r. poz. 1289), pracodawca wskazuje datę, w której wystawia to świadectwo. 3. W ust. 1 – pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi wskazuje również okres jego zatrudnienia u poprzedniego pracodawcy (poprzednich pracodawców) i wskazuje tego pracodawcę (tych pracodawców). Pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem stosunku pracy, a także okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniego stosunku pracy lub poprzednich stosunków pracy, zgodnie z art. 97 § 1 i 11 Kodeksu pracy. 4. W ust. 3 lit. a – pracodawca wskazuje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 30 § 1, w art. 48 § 2, w art. 683, w art. 201 § 2 Kodeksu pracy lub w przepisach odrębnych. Dodatkowo w przypadku rozwiązania stosunku pracy w trybie art. 30 § 1 Kodeksu pracy: • za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia – pracodawca wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie, • bez wypowiedzenia – pracodawca wskazuje art. 52 albo art. 53 albo art. 55 Kodeksu pracy, • na mocy porozumienia stron albo za wypowiedzeniem z przyczyn niedotyczących pracownika – pracodawca wskazuje art. 1 albo art. 10 Ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1969). 5. W ust. 5: • w pkt 1 – pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy, • w pkt 3 i 4 – pracodawca wskazuje wykorzystany urlop ojcowski i rodzicielski tylko w przypadku, gdy pracownik ze względu na wiek dziecka mógłby korzystać z takiego urlopu w kolejnym stosunku pracy; w przypadku, gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden urlop ojcowski lub rodzicielski, pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka, • w pkt 5 – w przypadku gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden urlop wychowawczy, pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka, • w pkt 11 – pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac, o których mowa w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz.U. z 1983 r. Nr 8 poz. 43 ze zm.) – na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego Rozporządzenia, • w pkt 12 – pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika dodatkowego urlopu albo innych uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z przepisów prawa pracy w rozumieniu art. 9 § 1 Kodeksu pracy, • w pkt 13 – pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy nieskładkowe określone w Ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1270). 6. W ust. 7 pracodawca zamieszcza informację: • o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych, • na żądanie pracownika: o o wysokości i składnikach wynagrodzenia, o o uzyskanych kwalifikacjach, o o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 7 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1289), przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.