(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na dokonanie potrącenia z wynagrodzenia Oświadczam, że wyrażam zgodę na dokonanie potrącenia przez pracodawcę, Przedszkole w , z mojego wynagrodzenia za pracę należności w kwocie ....................... zł, wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od tej kwoty od dnia , przysługujących Przedszkolu z tytułu wypłacenia nienależnie przyznanej mi nagrody jubileuszowej. Wyrażam zgodę na dokonanie powyższych potrąceń z wynagrodzenia za pracę w kwotach po zł, począwszy od wynagrodzenia należnego za r. (podpis pracownika)