………………………………………… ...…………………… (imię i nazwisko (miejscowość i data) rodziców / prawnych opiekunów) …………………………………… …….………………………… (adres zamieszkania) (dyrektor) …………………………………………............ (telefon kontaktowy) Wniosek rodziców o indywidualne nauczanie W związku z faktem wydania przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną nr ........ w ………………………………. orzeczenia nr ............................................... o potrzebie indywidualnego nauczania mojego dziecka ........................................................................ wnioskuję o zorganizowanie tej formy nauczania w okresie od ................ do ...................... .................................................................................... (podpis rodziców / prawnych opiekunów)