(pieczątka zakładu pracy) (miejscowość, data) Znak sprawy: Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne/profilaktyczne ) Działając na podstawie art. 229 § 4a Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.), kieruję na badania lekarskie: 1. Imię i nazwisko pracownika: 2. Adres: 3. PESEL: 4. Stanowisko lub stanowiska pracy : 5. Opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności: (opisać rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas wykonywania) 6. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeni zawodowych (wypełnić na odwrocie) 7. Ocena ryzyka zawodowego: (pieczątka i podpis osoby kierującej na badanie) Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych (właściwe podkreślić lub wypełnić): A. Warunki uciążliwe w pracy (właściwe podkreślić): 1) w pomieszczeniu, na otwartej przestrzeni, 2) w mikroklimacie zimnym, gorącym, 3) w oświetleniu naturalnym, sztucznym (żarowym, jarzeniowym, stanowiskowym), mieszanym, 4) zmianowa, w porze nocnej, 5) siedząca, stojąca, wymagająca chodzenia, 6) na wysokości do 3 m, powyżej 3 m, 7) przy obsłudze maszyn, wymagająca szczególnej sprawności psychofizycznej, 8) wymagająca ruchów monotypowych kończyn, 9) w wymuszonej pozycji ciała, 10) wymagająca dźwigania, podnoszenia, przewożenia ręcznego ciężarów (taczka, wózek), podaj ciężar jednostkowy .............. i na zmianę roboczą .................................., 11) wymagająca długotrwałego wysiłku głosowego (liczba godzin tygodniowo .........), 12) niekorzystne czynniki psychospołeczne; odpowiedzialność i decyzyjność, narażenie życia, monotonia pracy. B. Czynniki szkodliwe: B.1. Prace w narażeniu na czynniki fizyczne: 1) w hałasie: rodzaj hałasu ..............., natężenie ..............., krotność NDN .............., data pomiarów .........................., 2) w narażeniu na wibrację: miejscową, ogólną, wyniki pomiarów .................., krotność NDN ...................., data pomiarów ............................., 3) w narażeniu na promieniowanie: ............................................................ (podać rodzaj), wyniki pomiarów ................., data pomiarów ............................, strefa zagrożenia .........................., 4) przy monitorze / monitorach ekranowym / ekranowych: liczba obsługiwanych monitorów .............................., liczba godzin podczas zmiany roboczej .................. B.2. Prace w narażeniu na pył przemysłowy: ..................................................... (podać rodzaj), wyniki pomiarów ........................, krotność NDS ..................., data pomiarów .......................... B.3. Prace w narażeniu na czynniki chemiczne: Nazwa czynnika Wyniki pomiarów Krotność NDS Daty wykonywania pomiarów B.4. Prace w narażeniu na czynniki biologiczne: 1) chorobotwórcze: ............................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2) alergizujące: ...................................................................................................................... ...........................................................................................................................................