(miejscowość, data) (imię i nazwisko rodzica, opiekuna lub osoby sprawującej pieczę zastępczą) Upoważnienie do odbioru dziecka Do odbioru dziecka ...................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) w roku szkolnym ................/................ upoważniam następujące osoby: 1) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) (podpis osoby upoważnionej) 2) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) (podpis osoby upoważnionej) 3) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko. seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) (podpis osoby upoważnionej) Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazane powyżej, upoważnione przeze mnie osoby. W sytuacji jakichkolwiek zmian (zmiana osoby upoważnionej do obioru, zmiana danych osoby upoważnionej do odbioru itp.) zobowiązuję się poinformować o nich nauczyciela prowadzącego. (podpis rodzica) Administratorem danych osobowych ujawnionych w niniejszym oświadczeniu jest ................................................ Ujawnione dane przetwarzane będą na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) w celu realizacji obowiązku opiekuńczego względem wychowanka placówki oświatowej prowadzonej przez …........................................ Dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom danych w rozumieniu ww. Rozporządzenia. Przysługują Państwu prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.