(miejscowość, data) (imię i nazwisko rodzica, opiekuna lub osoby sprawującej pieczę zastępczą) Upoważnienie do odbioru dziecka Do odbioru dziecka ...................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) w roku szkolnym ............../.............. upoważniam następującą osobę: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) (podpis osoby upoważnionej) Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przeze mnie osobę. (podpis rodzica) Administratorem danych osobowych ujawnionych w niniejszym oświadczeniu jest ................................................ Ujawnione dane przetwarzane będą na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) w celu realizacji obowiązku opiekuńczego względem wychowanka placówki oświatowej prowadzonej przez …........................................ Dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom danych w rozumieniu ww. Rozporządzenia. Przysługują Państwu prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.