Formularz wniosku o dotację Lp. Dane niepublicznej jednostki oświatowej Informacje 1. Nazwa przedszkola 2. Adres przedszkola 3. Oznaczenie organu prowadzącego 4. Telefon kontaktowy 5. Kategoria uczniów: a) 2,5–5 lat b) 6 lat 6. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do udzielania informacji, m.in. w zakresie danych wprowadzanych do systemu informatycznego, numer telefonu, adres poczty elektronicznej 7. Numer oraz data wydania zaświadczenia o wpisie placówki do ewidencji niepublicznych szkół i placówek 8. Planowana liczba uczniów: Ogółem średniomiesięcznie: w tym: 1. niepełnosprawni (niepełnosprawność potwierdzona orzeczeniem poradni psychologiczno -pedagogicznej) 2. uczestnicy zajęć rewalidacyjno - wychowawczych (potrzeba potwierdzona orzeczeniem poradni psychologiczno -pedagogicznej) 3. uczniowie objęci wczesnym wspomaganiem rozwoju (wczesne wspomaganie rozwoju potwierdzone opinią poradni psychologiczno- pedagogicznej) 9. Planowana liczba uczniów nieuczęszczających do przedszkola, a objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju potwierdzona opinią poradni psychologiczno-pedagogicznej 10. Nazwa i numer rachunku bankowego niepublicznej jednostki oświatowej, na który ma być przekazywana dotacja