(miejscowość, data) Nauczyciel/pomoc nauczyciela/asystent rodziny/ kurator sądowy/pielęgniarka/rodzic/dyrektor przedszkola/ asystent nauczyciela/pomoc nauczyciela/..........................* (imię i nazwisko, stanowisko) Dyrektor Niepublicznego Przedszkola Nr ........ w Wniosek o udzielenie pomocy psychologiczno-pedagogicznej W oparciu o zapisy Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1280) wnoszę o objęcie dziecka ..............................................................................., ur. .................................................., (imię i nazwisko dziecka) zajęciami o charakterze pomocy psychologiczno-pedagogicznej. (data i podpis) * Właściwe podkreślić.