(miejscowość, data) Wnioskujący: (adres) Burmistrz Miasta (adres) Wniosek o wydzierżawienie/wynajęcie budynku na cele związane ze świadczeniem usług przedszkolnych W imieniu własnym zwracam się z prośbą o wydzierżawienie/wynajęcie budynku położonego w .................................... (miejscowość) przy ul. ............................................................ (adres) na cele związane ze świadczeniem w przedmiotowej nieruchomości usług przedszkolnych na czas nieokreślony/określony do dnia ............................ Uzasadnienie (motywacja wniosku: należy wskazać wszelkie okoliczności związane z procedurą zakładania placówki) (podpis)