(miejscowość, data) Zawiadamiający: (dyrektor/właściciel przedszkola) (pełna nazwa i adres przedszkola niepublicznego) (nr zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych z dnia ...................) Burmistrz Miasta (adres) Powiadomienie o zaprzestaniu działalności placówki W imieniu własnym informuję o zaprzestaniu działalności Przedszkola Niepublicznego ........................................................................................................ z dniem ................................ Przyczyną likwidacji Przedszkola jest ......................................................................................... (podpis)