(nazwa przedszkola) (miejscowość i data) (ulica) (kod i miejsce siedziby) (imię i nazwisko rodzica) Informacja dla rodziców o przyznanych dziecku formach pomocy W związku z objęciem córki/syna .................................................................................. pomocą psychologiczno-pedagogiczną, przyznaję następujące jej formy: Forma zajęć Tygodniowy wymiar zajęć Dzień i godzina, w których będzie udzielana na czas .................................., tj. do dnia ........................................ (podpis dyrektora przedszkola) (podpis rodzica)