……………………….……….. (miejscowość, data) Oświadczenie Zgodnie z § 4 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 sierpnia 1999 r. w sprawie sposobu nauczania szkolnego oraz zakresu treści dotyczących wiedzy o życiu seksualnym człowieka, o zasadach świadomego i odpowiedzialnego rodzicielstwa, o wartości rodziny, życia w fazie prenatalnej oraz metodach i środkach świadomej prokreacji zawartych w podstawie programowej kształcenia ogólnego (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 395 ze zm.) my, niżej podpisani, oświadczamy, że nie wyrażamy zgody na uczestnictwo naszego dziecka ……………………………, ucznia/uczennicy* klasy……, w zajęciach wychowania do życia w rodzinie w roku szkolnym ………………… ………………………………………… ………………………………………… (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) * Niepotrzebne skreślić.