(miejscowość, data) Dyrektor Przedszkola (imię i nazwisko dyrektora) Wniosek o dofinansowanie doskonalenia zawodowego 1. Dane osobowe wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko ................................................................................................................ 2) Adres zamieszkania .......................................................................................................... 3) Stanowisko ........................................................................ 4) Wykształcenie (poziom wykształcenia) ....................... na kierunku ............................... 5) Staż pracy na stanowisku nauczyciela ............................................................................. 6) Przyznane dopłaty z innych źródeł: tak/nie . 2. Informacja o podjętych aktualnie studiach: 1) Nazwa i wydział szkoły wyższej ..................................................................................... 2) Siedziba szkoły wyższej ................................................................................................... 3) Typ studiów ...................................................................................................................... (licencjat, uzup. do mgr., podypl., inne) 4) Kierunek studiów ............................................................................................................. 5) Czas trwania studiów ....................................................................................................... 6) Ukończony semestr .......................................................................................................... 7) Wysokość opłaty za ostatni semestr (dołączyć kopię dowodu wpłaty) ........................... ........................................................................................................................................... 8) Uzasadnienie przydatności w pracy zawodowej odbycia formy doskonalenia zawodowego nauczycieli ................................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. Informacja o podjętej formie doskonalenia: 1) Nazwa instytucji organizującej doskonalenie: ................................................................. ........................................................................................................................................... 2) Nazwa doskonalenia: ....................................................................................................... 3) Czas trwania/data doskonalenia: ...................................................................................... 4) Wysokość opłaty (dołączyć kopię dowodu wpłaty): ....................................................... 5) Uzasadnienie przydatności w pracy zawodowej formy doskonalenia zawodowego, o której dofinansowanie ubiega się nauczyciel: .................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Informacja Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ............................................................ jest ............................................ reprezentowane przez ............................................................... Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań publicznych, a podstawą prawną ich przetwarzania bez odrębnej zgody osoby, której dane dotyczą, jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO. Dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia i realizacji wniosku o dofinansowanie doskonalenia zawodowego, realizowanego na podstawie art. 70a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762 ze zm.). Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, przenoszenia danych oraz prawo do cofnięcia zgody. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody. Skorzystanie przez osobę, której dane dotyczą, z przysługujących jej uprawnień jest możliwe po spełnieniu przesłanek określonych prawem. Zebrane dane osobowe co do zasady nie są przetwarzane w celu podejmowania zautomatyzowanej decyzji i nie są przetwarzane w celu profilowania. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, w tym podmioty przetwarzające, o których mowa w art. 28 RODO. Dane będą przechowywane zgodnie z Ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 164 ze zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż ww. Ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych osoba, której dane dotyczą, ma prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. We wszystkich kwestiach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, w tym także przysługujących uprawnień, można kontaktować się z inspektorem ochrony danych .......................................................................... Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie skutkować może brakiem możliwości realizacji zadań publicznych. (data i podpis nauczyciela) 5. Opinia dyrektora przedszkola w sprawie przyznania dofinansowania posiadającego akredytację kuratora oświaty – uzasadnienie celowości podjętych studiów lub innej formy doskonalenia: Przyznane dofinansowanie: .......................................................... (data i podpis dyrektora)