(miejscowość, data) (nazwa i adres przedszkola) (nazwa i wydział sądu) (adres) Wniosek o wgląd w sytuację dziecka przejawiającego zachowania dysfunkcyjne Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację dziecka: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Grupa: Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców: Sytuacja rodzinna dziecka: 1) status prawny rodziny dziecka (pełna, samotny rodzic, konkubinat tworzony przez rodziców dziecka, samotny rodzic w nowym związku): ................................................. ........................................................................................................................................... 2) liczba i wiek rodzeństwa: ................................................................................................. 3) status ekonomiczny rodziny, sposób wykorzystania posiadanych zasobów: .................. ........................................................................................................................................... 4) obserwowane relacje w rodzinie: ..................................................................................... ........................................................................................................................................... 5) zachowania destruktywne reprezentowane przez członków rodziny, przemoc, uzależnienia: ..................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Sytuacja dziecka – rozwój psychospołeczny: 1) stopień reagowania i podporządkowania się poleceniom pracowników przedszkola, rodziców: .......................................................................................................................... 2) relacje w grupie rówieśniczej: .......................................................................................... 3) odgrywana rola grupowa w zespole rówieśniczym: ........................................................ ........................................................................................................................................... 4) rozwój intelektualny dziecka, stopień realizacji podstawy programowej: ....................... ........................................................................................................................................... Niepokojące sygnały w ramach edukacji i wychowania: 1) stosowanie przemocy psychicznej, fizycznej, werbalnej wobec rówieśników, pracowników przedszkola, rodziców: .............................................................................. ........................................................................................................................................... 2) podważanie autorytetów: .................................................................................................. ........................................................................................................................................... 3) brak przestrzegania norm grupowych: ............................................................................. ........................................................................................................................................... 4) przejawy innych zachowań dysfunkcyjnych: ................................................................... ........................................................................................................................................... Dotychczas podjęte przez przedszkole środki w celu poprawy sytuacji dziecka i przeciwdziałania zachowaniom destruktywnym: 1) stopień nawiązania kontaktu z placówkami pomocowymi, służbą zdrowia, fundacjami: ........................................................................................................................................... 2) uczestnictwo dziecka w zajęciach o charakterze wyrównawczym, kompensacyjnym i profilaktycznym: .............................................................................................................. ........................................................................................................................................... 3) kontakt z rodzicami, wykorzystanie kontraktu w pracy wychowawczej: ........................ ........................................................................................................................................... (podpis wychowawcy) (podpis dyrektora) (podpis pedagoga)