(miejscowość, data) (nazwa i adres przedszkola) (nazwa i wydział sądu) (adres) Wniosek o wgląd w sytuację dziecka Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację dziecka: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Grupa: Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców: Sytuacja rodzinna dziecka: 1) status rodziny (pełna, samotny rodzic, konkubinat tworzony przez rodziców dziecka, samotny rodzic w nowym związku): ............................................................................... 2) liczba i wiek rodzeństwa: ................................................................................................. 3) stosunki i obserwowane relacje w rodzinie: ..................................................................... 4) postawy wychowawcze rodziców wobec dziecka: .......................................................... Stopień uczestnictwa dziecka w zajęciach: 1) poziom absencji: ............................................................................................................... 2) stosunek do absencji dziecka i sposób tłumaczenia jej przez rodziców: ......................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3) stopień przygotowania do uczestnictwa w zajęciach (stosowność ubioru do pory roku i panującej aury, higiena osobista, zachowania wskazujące na niedożywienie): ............... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Zachowania rodziców dziecka budzące zaniepokojenie pracowników przedszkola: 1) zachowania świadczące o naruszaniu zasad współżycia społecznego: ............................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2) zachowania przemocowe stosowane wobec dziecka: ...................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3) picie alkoholu: .................................................................................................................. 4) przyjmowanie środków psychoaktywnych: ..................................................................... Zachowania dziecka budzące zaniepokojenie pracowników przedszkola: 1) zachowania świadczące o naruszaniu zasad współżycia społecznego w grupie rówieśniczej, zachowania oportunistyczne, przemocowe, dysfunkcyjne: ....................... ........................................................................................................................................... 2) zachowania lękowe i inne świadczące o stosowaniu przemocy wobec dziecka: ............. ........................................................................................................................................... (podpis nauczycieli) (podpis dyrektora)