(miejscowość, data) 1. Prokuratura Rejonowa w 2. Kurator Oświaty w 3. Inspektorat w Zawiadomienie o ciężkim/śmiertelnym/zbiorowym wypadku w przedszkolu Informuję, że w dniu .............................. o godz. ........... w Przedszkolu .................................... ......................................................................................................... zdarzył się wypadek ucznia, mający charakter wypadku ciężkiego/śmiertelnego/zbiorowego1. W wyniku tego wypadku poszkodowany został uczeń/poszkodowani zostali uczniowie ....................................................................................................................................................... (w przypadku wypadku zbiorowego podać liczbę poszkodowanych uczniów) (imię i nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania ucznia) W wyniku poczynionych działań powypadkowych ustalono: (opis okoliczności i przyczyn wypadku) Świadkami tego zdarzenia byli: (imię i nazwisko, adres zamieszkania świadków) W związku z wypadkiem zabezpieczono następujące dowody: (wskazać dowody) (podpis dyrektora lub osoby działającej w jego imieniu)