Protokół powypadkowy (wzór) 1. Zespół powypadkowy w składzie: 1) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) 2) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) dokonał w dniach ................................................... ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ................................................... o godz. .................. uległa/uległ ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko) z (wskazanie grupy przedszkolnej) .......................................................................... Przedszkola ....................................................................................................................................................... (nazwa i adres przedszkola) urodzona/urodzony ............................................................................. zamieszkała/zamieszkały ....................................................................................................................................................... (adres) 2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki): .................................................................. 3. Rodzaj urazu i jego opis: ........................................................................................................ ................................................................................................................................................. 4. Udzielona pomoc: .................................................................................................................. 5. Miejsce wypadku: .................................................................................................................. 6. Rodzaj zajęć: .......................................................................................................................... Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn: ............................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku: ................................................................................................................................................. 8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny): ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 9. Świadkowie wypadku: 1) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 10. Środki zapobiegawcze: .......................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń. Podpis pouczonych: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 13. Data podpisania protokołu: .................................................................................................... Podpisy członków zespołu: 1) .......................................................................... 2) .......................................................................... Podpis dyrektora i pieczęć przedszkola lub placówki: ................................................................ Potwierdzenie przez osoby uprawnione: 1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: ........................................................................................................................................... 2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: ......................................................................................... 3) otrzymania protokołu: ......................................................................................................