(dane przedszkola) (miejscowość i data) Wniosek do Dyrektora Przedszkola o wyrażenie zgody na wszczęcie procedury zamówienia publicznego o wartości szacunkowej poniżej 130 000 zł netto 1. Nazwa przedmiotu zamówienia (dostawa, usługa, robota budowlana): ................................ ................................................................................................................................................. 2. Termin realizacji zamówienia: ............................................................................................... 3. Szacunkowa wartość zamówienia: 1) Wartość netto: .................................... zł 2) Wartość brutto: ................................... zł 4. Ustalenia wartości zamówienia dokonano w dniu ................................................................. 5. Określono na podstawie: ........................................................................................................ 6. Osoba dokonująca/osoby dokonujące ustalenia wartości zamówienia: ................................. .............................................................................................................................................. 7. Osoby odpowiedzialne za realizację przedmiotu zamówienia: 1) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko) 2) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko) 8. Informacja (uzasadnienie) dotycząca potrzeby udzielenia zamówienia: ............................... 9. Źródło finansowania: ............................................................................................................. 10. Proponowany sposób wyboru wykonawcy: ........................................................................... (podpis i pieczęć pracownika merytorycznego) Zatwierdzam/nie zatwierdzam (data i podpis dyrektora przedszkola)