…………………………………… …..…………………………….. (pieczęć podłużna szkoły) (miejscowość, data) …………………………… (nr sprawy) Pani/Pan/Państwo* ……….………………………….. ……….………………………….. Decyzja nr ……./20…… odmowa zezwolenia na indywidualny program lub tok nauki Na podstawie art. 115 ust. 1 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148), po zasięgnięciu opinii rady pedagogicznej oraz Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej/Poradni Specjalistycznej* w …………………………………, odmawiam udzielenia zezwolenia na indywidualny program/tok* nauki Pani/Pana/Państwa* dziecka ………………………………………… urodzonego ………………………………… na czas zawarty w podaniu. Uzasadnienie** ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Od niniejszej decyzji przysługuje Pani/Panu/Państwu/* odwołanie do Kuratora Oświaty w ….…………………… za pośrednictwem Dyrekcji tutejszej szkoły w terminie 14 dni od jej doręczenia. ………………………………………………. (data, podpis i pieczęć dyrektora szkoły) Otrzymują: 1. rodzice/prawni opiekunowie dziecka, 2. a/a. *Niepotrzebne skreślić. **Należy przytoczyć argumenty z opinii rady pedagogicznej za odmową udzielenia zezwolenia.