…………………………………… …………………………………… (pieczęć podłużna szkoły) (miejscowość, data) Pani/Pan …………………. Kurator Oświaty w ……………………... Wniosek o przeniesienie ucznia objętego obowiązkiem szkolnym do innej szkoły Działając na podstawie art. 68 ust. 3 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148) oraz na podstawie Statutu Szkoły ……………..……………………………………………… zwracam się z prośbą o przeniesienie uczennicy/ucznia*…………………………………………………… klasy …………………, urodzonej/urodzonego*…………………………………………………………………………, córki/syna* ……………………………………………………………………………………, zamieszkałych w ……………………………………………………………………………… do innej szkoły podstawowej*. Uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wobec uczennicy/ucznia* podjęto następujące środki zaradcze : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Przeniesienie uczennicy/ucznia* może przynieść następujące skutki : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Proponuję przenieść uczennicę/ucznia* do : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (podpis i pieczęć dyrektora szkoły) Załączniki: 1. Uchwała Rady Pedagogicznej Szkoły ………………………………………… nr …… z dnia …………….……… opiniująca przeniesienie uczennicy/ucznia* do innej szkoły (odpis). 2. Wyciąg ze Statutu Szkoły ……………………………………..………………………………………… w ………………………………… określający przypadki, w których może nastąpić przeniesienie ucznia do innej szkoły. 3. Stanowisko rodziców uczennicy/ucznia* w sprawie przeniesienia dziecka do innej szkoły. 4. Stanowisko poradni pedagogiczno-psychologicznej w sprawie przeniesienia uczennicy/ucznia* do innej szkoły. 5. Stanowisko wychowawcy klasy w sprawie przeniesienia uczennicy/ucznia* do innej szkoły. 6. Stanowisko pedagoga w sprawie przeniesienia uczennicy/ucznia* do innej szkoły. 7. Stanowisko kuratora sądowego w sprawie przeniesienia uczennicy/ucznia* do innej szkoły. * Niepotrzebne skreślić.