……………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego Zgodnie z art. 1821d Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.) proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w całości / w części* w związku z urodzeniem się ……………………………… r. mojej córki / mojego syna ………………………………………………… (imię i nazwisko), na okres od ………… do ………… r. Okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego – ..., a liczba części tego urlopu – ... / Okres pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego – ..., a liczba wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego – ...*.. ………………………………… (podpis pracownika) Załączniki: 1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) / zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju / kopię odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (dzieci) / kopię zagranicznego dokumentu potwierdzającego urodzenie dziecka (dzieci), wydanego przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju*, 2) oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego / z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku*, 3) oświadczenie o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego/z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem*, 4) kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1829 ze zm.) (dotyczy sytuacji, w której wniosek o udzielenie tego urlopu lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 k.p.). Akceptuję: ………………………………………… (data i podpis pracodawcy albo osoby go reprezentującej) *niewłaściwe skreślić