……………………………………… ……………………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane pracodawcy) Wniosek o łączenie urlopu rodzicielskiego z pracą Na podstawie art. 1821a Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.) proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze ……………………………, od ………… r. do ………… r. Informuję, że urlop macierzyński zakończy się ………… r., …………………… część urlopu rodzicielskiego zakończy się ………… r. Natomiast okres wykorzystanego urlopu wyniesie …………………………… . Jednocześnie proszę o umożliwienie mi wykonywania pracy w trakcie korzystania z urlopu rodzicielskiego od ……… r. do ……… r. w wymiarze …………………… wymiaru czasu pracy. ………………………………… (podpis pracownika) Załącznik: 1. Oświadczenie drugiego rodzica. ………………………………………… …………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) Oświadczenie W związku ze złożeniem wniosku o urlop rodzicielski …………………… r. oświadczam, że: 1. Nie mam zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego przez okres wskazany w przedmiotowym wniosku. 2. Zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie objętym przedmiotowym wnioskiem (od ………… r. do ………… r.) . ………………………………… (podpis drugiego rodzica)