……………………………………….… …………………………………… (pieczęć podłużna szkoły) (miejscowość, data) ……………………………… (numer sprawy) Pani/Pan*……………………………… ……………………………… ……………………………… Decyzja nr ……/20…… zgoda na nauczanie indywidualne Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego dzieci i indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży (Dz.U z 2017 r. poz. 1616) oraz orzeczenia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej/Poradni Specjalistycznej* w ………………………. o potrzebie indywidualnego nauczania zezwalam na nauczanie indywidualne …………………………………………….………………………, uczennicy/ucznia* klasy …………, w miejscu jej/jego zamieszkania od dnia ……………………. do dnia ………………………, w wymiarze ……… godzin tygodniowo, z następujących przedmiotów: Nazwa zajęć edukacyjnych Tygodniowa liczba godzin Nazwisko nauczyciela Język polski Matematyka Język angielski Biologia Geografia Chemia Fizyka Historia ……………… ……………… Jednocześnie przypominam, że uczennica/uczeń* …………………………………………… została/został* zwolniona/zwolniony z zajęć wychowania fizycznego zgodnie z decyzją z dnia ……….……………… r. Od niniejszej decyzji przysługuje Pani/Panu/Państwu* odwołanie do Kuratora Oświaty w …………………………………… za pośrednictwem Dyrekcji tutejszej szkoły w terminie 14 dni od jej doręczenia. ……….…………………………………… (data, podpis i pieczęć dyrektora) Otrzymują: 1. rodzice/prawni opiekunowie dziecka, 2. wychowawca ucznia, 3. a/a. *Niepotrzebne skreślić.