……………………………………………… (miejscowość i data) Imię i nazwisko pracownika ……………………………………………………………… PESEL …………………………………………….. NIP …………………………………………….. Data urodzenia …………………………………………….. Wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia społecznego Zwracam się z prośbą o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, których adres zamieszkania jest następujący: Kod pocztowy   Miejscowość …………………………………… Ulica, nr domu/nr mieszkania ………………………………………………………… Gmina …………………………………………………………………………………. 1. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego: Imię i nazwisko członka rodziny ……………………………………………… PESEL…………………………………………….. NIP ………………………………… Data urodzenia ……………………………………. Stopień pokrewieństwa: (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ współmałżonek □ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka □ inny: ……………………………………………………………………….. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ tak □ nie Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ nie dotyczy □ lekki, umiarkowany, znaczny □ niepełnosprawność stwierdzona przed 16 rokiem życia 2. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego: Imię i nazwisko członka rodziny ……………………………………………… PESEL …………………………………………….. NIP ………………………………… Data urodzenia ……………………………………. Stopień pokrewieństwa: (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ współmałżonek □ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka □ inny: ……………………………………………………………………….. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ tak □ nie Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (bardzo proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X) □ nie dotyczy □ lekki, umiarkowany, znaczny □ niepełnosprawność stwierdzona przed 16 rokiem życia Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia pracodawcy w przypadku zmiany danych podanych w poniższym kwestionariuszu. ………………………………………………… (podpis pracownika)