………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) Oświadczenie 1. Ja niżej podpisany/podpisana*, jako rodzic / opiekun wychowujący dziecko w wieku do lat 4, oświadczam, że: zgodnie z uprawnieniem określonym w art. 148 pkt 3 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na pracę w systemach i rozkładach czasu pracy, o których mowa w art. 135–138, 143–144 Kodeksu pracy, w wymiarze przekraczającym 8 godzin na dobę. 2. Ja niżej podpisany/podpisana*, jako rodzic/opiekun wychowujący dziecko w wieku do lat 8, Zgodnie z uprawnieniami określonymi w art. 178 § 2 Kodeksu pracy: • wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na pracę w godzinach nadliczbowych, • wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na pracę w porze nocnej, • wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na delegowanie poza stałe miejsce pracy. Oświadczam ponadto, że mój małżonek / moja małżonka* korzysta / nie korzysta* z uprawnień przewidzianych w art. 148 pkt 3 i w art. 178 § 2 Kodeksu pracy** i zobowiązuję się dostarczyć zaświadczenie uzyskane przez małżonka/małżonkę*, wystawione przez jego/jej* pracodawcę. …………………………………………… (data i podpis pracownika) Powyższe uprawnienia mnie nie dotyczą, zobowiązuję się powiadomić zakład pracy w przypadku zmian. …………………………………………… (data i podpis pracownika) * Niepotrzebne skreślić. ** Wypełnić tylko w przypadku, gdy małżonek/małżonka pozostaje w zatrudnieniu. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) Oświadczenie Ja niżej podpisany/podpisana*, jako rodzic / opiekun wychowujący dziecko/dzieci* w wieku do lat 14, oświadczam, że: Zamierzam/nie zamierzam korzystać* w ciągu roku kalendarzowego ze zwolnienia od pracy w wymiarze 16 godzin lub 2 dni, tj. z uprawnienia określonego w art. 188 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.). Jednocześnie, na podstawie art. 189 Kodeksu pracy, informuję, że mój małżonek / moja małżonka* nie pozostaje w zatrudnieniu / pozostaje w zatrudnieniu* w …………………………………………………………………………………………………. Oświadczam ponadto, że mój małżonek / moja małżonka* korzysta / nie korzysta* z uprawnienia przewidzianego w art. 188 Kodeksu pracy** i zobowiązuję się dostarczyć zaświadczenie uzyskane przez małżonka/małżonkę*, wystawione przez jego/jej* pracodawcę. …………………………………………… (data i podpis pracownika) Powyższe uprawnienia mnie nie dotyczą, zobowiązuję się powiadomić zakład pracy w przypadku zmian. …………………………………………… (data i podpis pracownika) * Niepotrzebne skreślić. ** Wypełnić tylko w przypadku, gdy małżonek/małżonka pozostaje w zatrudnieniu.