……………………………………… (nazwisko i imię) ……………………………………… ……………………………………… (adres zamieszkania) Oświadczenie pracownika do celów podatkowych 1. Niniejszym upoważniam płatnika – …………………………………………………… (nazwa zakładu pracy) do odliczenia podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż zamieszkuję poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy, i nie otrzymuję dodatku za rozłąkę. TAK/NIE* Stwierdzam, że powyższe dane podałam/podałem zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana. ……………………………………… ………………………………………… (data) (podpis) 2. Upoważniam płatnika do przekazywania zaliczki na podatek dochodowy do Urzędu Skarbowego w ………………………………………………………………,  -  ul. .………………………………………… nr …………… UWAGA: W przypadku zmiany stanu faktycznego wynikającego ze złożonego oświadczenia, zobowiązuje się zawiadomić pisemnie płatnika. ……………………………………… ………………………………………… (data) (podpis) *Niepotrzebne skreślić.