Karta przyjęcia do pracy …………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) I. Oświadczam, że pobieram / nie pobieram i posiadam / nie posiadam renty inwalidzkiej, emerytury. Nr świadczenia ………………… data przyznania …………………..……… oddział ZUS ………………………………… adres ……………………………………… …………………………………………………………… stopień niezdolności do pracy ……………………… okres od …………………… do …………… Narodowy Fundusz Zdrowia …………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………… (miejscowość, data) (podpis) II. Oświadczam, że ………………………………… jest moim podstawowym/dodatkowym miejscem pracy. …………………………………………… ………………………………………… (miejscowość, data) (podpis) III. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pracy, Regulaminem Wynagradzania, ………………………………… obowiązującym w …………………… …………………………………………… ………………………………………… (miejscowość, data) (podpis) IV. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Zasadami Równego Traktowania w Zatrudnieniu – wyciąg z Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.). …………………………………………… ………………………………………… (miejscowość, data) (podpis)