Kwestionariusz osobowy dla pracownika 1. Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………. 3. Numer PESEL (a w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………………… 4. Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy ……………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….………………………. 5. Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem pracy: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….………………………. 6. Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie)...............................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………… (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy) 7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….………………………. (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy) 8. Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………. 9. Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych ……….......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. 10. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych osobowych takiej osoby ……….......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko, dane kontaktowe) …………………………………….. ……………………………………… (miejscowość i data) (podpis pracownika)