(miejscowość i data) Nazwa jednostki obsługującej: Siedziba: Adres e-mail: Nr telefonu: Nazwa jednostki obsługiwanej: Siedziba: Wniosek o udostępnienie informacji w zakresie zadań wykonywanych przez jednostkę obsługującą w ramach wspólnej obsługi Na podstawie art. 10b ust. 5 Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1372 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: Sposób i forma udostępnienia informacji:  dostęp do przeglądania informacji w jednostce obsługującej  kserokopia  pliki komputerowe  inny Rodzaj nośnika:  CD-ROM  inny Forma przekazania informacji:  przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres: .......................................................  przesłanie informacji pocztą na adres: .............................................................................  uzyskanie informacji w urzędzie/odbiór osobiście przez wnioskodawcę (podpis wnioskodawcy)