Załącznik do Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 20 lipca 2005 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. z 2005 r. Nr 141 poz. 1189) Wzór świadectwa kwalifikacyjnego ………………………………………………………… (nazwa, siedziba i numer komisji kwalifikacyjnej) Świadectwo kwalifikacyjne nr ...... uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku: ………………………… (dozoru, eksploatacji)*) Komisja Kwalifikacyjna nr …… działająca zgodnie z przepisami Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. z 2003 r. Nr 89 poz. 828 i Dz.U. z 2003 r. Nr 129 poz. 1184 oraz Dz.U. z 2005 r. Nr 141 poz. 1189) na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu ………… i protokołu nr ………… stwierdza, że Pan/Pani …………………………… posiadający/posiadająca numer ewidencyjny PESEL ………… i legitymujący/legitymująca się dokumentem tożsamości ……………… spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku ……………………………………… (dozoru, eksploatacji)*) w zakresie: …………………………………………………… (obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym)*) dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z protokołem egzaminu i wykazem według załącznika nr 1 do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci) Świadectwo jest ważne do dnia ……… …………………………………… …………………………………………… (data i miejsce wystawienia) (podpis przewodniczącego komisji) (pieczęć imienna) *) Wpisać właściwy wariant.