……………………., dnia …………… …………………………………… (pieczęć szkoły) Pani/Pan ………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Wniosek o wszczęcie egzekucji administracyjnej Na podstawie art. 26 § 1 oraz art. 5 i art. 20 § 1 pkt. 2 Ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1438 ze zm.), w związku z art. 42 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) dyrektor …………………………………………… nr ……................ w .........................................................................., w oparciu o wystawiony przez siebie tytuł wykonawczy, wnosi o: 1) wszczęcie egzekucji administracyjnej obowiązku o charakterze niepieniężnym wobec Pani/Pana ......................................................................................................................... zam. ................................................................................................................................. jako zobowiązanego, który uchyla się od wykonania obowiązku zapewnienia dziecku ......................................................................................................................................... regularnego uczęszczania na zajęcia szkolne w ............................................................ nr ............. w ...................................................................., w obwodzie której dziecko posiada miejsce zamieszkania, 2) zastosowanie grzywny w celu przymuszenia jako środka egzekucji administracyjnej obowiązków o charakterze niepieniężnym – z uwagi na charakter czynności objętej zakresem obowiązku, którego nie może spełnić inna osoba w zamian za zobowiązanego. ……………………………………… (pieczęć i podpis dyrektora szkoły) W załączeniu: 1. Tytuł wykonawczy – TW-2. 2. Potwierdzone za zgodność z oryginałem ksero upomnienia oraz dowód skutecznego doręczenia upomnienia.