Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na dyżur letni w roku szkolnym ................... Wnoszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola nr ........... w .............................................. na okres od ........ lipca/sierpnia do ........ lipca /sierpnia1 20........ r. Deklaruję, że dziecko przebywać będzie w przedszkolu w godzinach od ............. do ............. 1. Dane dziecka Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania 2. Informacje o rodzicach/opiekunach Dane matki/opiekunki Dane ojca/opiekuna Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Miejsce pracy (pełna nazwa) Telefon do zakładu pracy 3. Kryteria określone w Ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.): 1) kryteria ustawowe: Lp. Kryterium Spełnianie kryterium (TAK/NIE/ODMAWIAM ) 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 2) kryteria dodatkowe, określone przez organ prowadzący na drugi etap postępowania rekrutacyjnego: Lp. Kryterium Spełnianie kryterium (TAK/NIE/ODMAWIAM2) 1. Kandydat, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, pobierają naukę w trybie dziennym, prowadzą działalność gospodarczą lub gospodarstwo rolne – ........... pkt. 2. Dziecko, które odbyło obowiązkowe szczepienia lub posiada długotrwałe odroczenie ich wykonania, określone w Rozporządzeniu MZ z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (t.j. Dz.U. z2018 r. poz. 753 ze zm.) – .............. pkt. 3. Kandydat, którego jeden z rodziców/opiekunów prawnych pracuje, pobiera naukę w trybie dziennym, prowadzi działalność gospodarczą lub gospodarstwo rolne – .............. pkt. 4. ..................................................................................................................... 5. ..................................................................................................................... 6. ..................................................................................................................... Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, do wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola, w tym w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych przedszkolu oraz organowi założycielskiemu, organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzaniem tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U z 2019 r. poz. 1781 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły/przedszkola. Czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych ................................................................................ 4. Osoby upoważnione do odbioru dziecka Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego 1. 2. 3. 4. 5. (miejscowość, data) (czytelny podpis matki/opiekunki) (czytelny podpis ojca/opiekuna)