(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data) (dane pracownika) Udzielenie urlopu wychowawczego W odpowiedzi na Pani/Pana wniosek z dnia ................................. w sprawie udzielenia urlopu wychowawczego w okresie od dnia ................................ do dnia .................................w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ............................................... urodzonym w dniu ............................. udzielam urlopu wychowawczego w ww. terminie. (podpis pracodawcy)