(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego Niniejszym, na podstawie art. 186 § 7 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w okresie od dnia .............................. do dnia ..............................., tj. na okres .............. miesięcy, w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ................................................................, urodzonym dnia ............................ Dotychczas wykorzystano ................ miesięcy urlopu wychowawczego na dane dziecko. Dotychczas wykorzystano .................... części urlopu wychowawczego. (podpis pracownika) Załączniki: 1) Pisemne oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna prawnego o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku. 2) Pisemne oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna prawnego o okresie, w którym zamierza on jednocześnie korzystać z urlopu wychowawczego .