....................................... (imię i nazwisko pracownika) ....................................... (stanowisko pracy) Usprawiedliwienie nieobecności Oświadczam, że dnia .................. r. nie byłem/am obecny/a w pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem ............................................................... (imię i nazwisko dziecka) urodzonym .......................................................... w związku z nieprzewidzianym zamknięciem (data urodzenia dziecka) żłobka/przedszkola/szkoły, do którego/ej dziecko uczęszcza (żłobek/przedszkole/szkoła nr…………………………....w ……………………………………………………………….) z powodu ………………………………………………………..……………………………... ....................................................................................................................................................... (przyczyna zamknięcia placówki) Równocześnie informuję, że we wskazanym terminie nie było możliwe zapewnienie opieki przez innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. .......................................... (podpis pracownika i data)