........................................................... ....................., ……............ r. (oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) ............................................... ............................................... ............................................... (dane zakładowej organizacji związkowej) Wniosek o wyrażenie zgody na rozwiązanie bez wypowiedzenia umowy o pracę z pracownicą będącą w ciąży/na urlopie macierzyńskim Na podstawie art. 177 § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.) wnoszę o wyrażenie zgody na rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z Panią ........................................ zatrudnioną od ......................... na stanowisku ................................... na podstawie umowy o pracę .................................................., podlegającej obecnie ochronie szczególnej z powodu ciąży/przebywania na urlopie macierzyńskim. Przyczyny uzasadniające rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownicy są następujące: 1. 2. 3. W związku z powyższym, zgodę w powyższej sprawie proszę przesłać w formie pisemnej na adres: .............................................................. . ............................................. (podpis i pieczęć pracodawcy)