(miejscowość i data) Protokół z ustaleń Komisji ds. ..................................................................................................... powołanej .................................. r. przez ..................................................................................... w celu ........................................................................................................................................... Komisja w składzie: 1) .............................................................................. – przewodniczący, 2) .............................................................................. – członek, 3) .............................................................................. – członek, 4) .............................................................................. – członek, 5) .............................................................................. – członek. Komisja w toku wewnętrznego dochodzenia stwierdziła, że: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... 5) ........................................................................................................................................... 6) ........................................................................................................................................... Wykonano następujące zadania Lp. Zadanie Osoba Termin Cel 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Odtworzenia dokumentacji dokonano na podstawie: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... 5) ........................................................................................................................................... 6) ........................................................................................................................................... Podpisy członków Komisji: 1) .............................................................................. – przewodniczący, 2) .............................................................................. – członek, 3) .............................................................................. – członek, 4) .............................................................................. – członek, 5) .............................................................................. – członek.