(oznaczenie pracodawcy, pieczęć nagłówkowa) (miejscowość, data) (dane pracownika) Udzielenie urlopu macierzyńskiego W związku z urodzeniem się w dniu ............................. Pani dziecka ........................................ ......................................... udzielam Pani urlopu macierzyńskiego w wymiarze ........... tygodni, w okresie od .......................... do ........................... (podpis pracodawcy)