(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Potwierdzenie skorzystania z urlopu na żądanie Oświadczam, że w dniu/dniach ........................ korzystałam/korzystałem z urlopu udzielonego w trybie art. 1672 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320). (podpis pracownika)